POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #359
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 23 November 2015 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 November 2015 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 0000-00-00 s/d 0000-00-00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pelatihan HIMA |
| Ketua Kegiatan | : | Reza Fahlevi Syahriza |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Reza Fahlevi Syahriza - 2TT - 1420402019 |
| Pekanbaru, 23 November 2015 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Reza Fahlevi Syahriza ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |