POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3637
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 October 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Game & Animation (Ruang 316) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 03 October 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 16.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Project MAD |
| Ketua Kegiatan | : | Uun Patrio |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Anggota 3 SIA 1. Abi 2. Aina 3. Annisa 4. Asmarini 5. Bidiana 6. Desi 7. Fathu 8. Firdaus 9. Gesti 10. Ihsan 11. Reky 12. M.Ridho 13. Nanda 14. Nurzikriah 15. Risma 16. Trimai 17. Trully 18. Uun 19. Panji |
| Pekanbaru, 03 October 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Uun Patrio ) | ( Rezky Kurniawan ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |