POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3696
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 15 November 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 15 November 2019 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 16.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Training Student Day 2019 |
| Ketua Kegiatan | : | Ferdian Lesmana |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama : Ferdian Lesmana NIM : 1820301032 No.HP : 0852 7178 1156 Anggota : Darsan hasan(1820301024), M. Rafif Fikri(1820301037), Muhammad Shidiq (1820301016) PC 6-26-1-000283-11 PC 6-26-1-000265-11 PC 26-1-000489-11 PC 6-26-1-000101-10 PC 6-55-1-000025-10 PC 6-55-1-000005-10 PC 6-55-1-000020-10 PC 6-55-1-000014-10 PC 6-55-1-000002-10 PC 6-26-1-000276-11 PC 6-55-1-000016-10 |
| Pekanbaru, 15 November 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Ferdian Lesmana ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |