POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3730
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 17 December 2019 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab lot & Embedded System (Ruang 284) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 20 December 2019 s/d 19 January 2020 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 17.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Khalifah Abil |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | M. Andre Asrawan Danish Naufal Khalifah Abil Rendy Willianto Warisman Dwi Bari Pratama Noprizal Candra |
| Pekanbaru, 17 December 2019 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Khalifah Abil ) | ( Thesa Nabila Balqis Pardede ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |