POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3761
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 January 2020 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 26 January 2020 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Belajar persiapan UAS Prak.AKJK |
| Ketua Kegiatan | : | Qory Yaman |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Kelas 3 TI C Ellen Ayu Saputri Ami Maharani As Daniel Tambunan Jihan Nabilah Yulia Sagita Cristin Risa Ade Fadilah Sonia Resti Haryani Suci Atsila Mutiara Pertiwi Rahmita Ramadhanty Salsabila Ghaliska Arif Nurrahman Kurnia Prijiandi Reyhan Jovie Aviecenna Zulfan Honggala P Arya Ananda Samuel Silaen Ramadhan Muttaqin M.Farhan Aditya Nur'aini Hendra M.Alif Siraj Qory Yaman Gilang Armi Pajasa |
| Pekanbaru, 16 January 2020 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Qory Yaman ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |