POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3792
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 29 January 2020 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Computer Networking (Ruang 324) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 February 2020 s/d 29 February 2020 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan PA |
| Ketua Kegiatan | : | Rizky Saputra Pasha |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | No 14 TI 16 TK Ekstensi TI 1 Rizky Saputra Pasha Resi Hidayatul Fitri Alief Bina Satria 2 Dimas Meka Putra - 3 - - |
| Pekanbaru, 29 January 2020 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rizky Saputra Pasha ) | ( Dwi Listiyanti ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |