POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3947
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 June 2021 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Laboratorium Digital dan Mikroprosesor (Ruang 190) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 June 2021 s/d 20 June 2021 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan TA |
| Ketua Kegiatan | : | Jippo Gunawan / D4 Mesin / 1721302031 |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama : Jippo Gunawan Prodi : D4 Mesin NIM : 1721302031 No hp: 082284904090 |
| Pekanbaru, 18 June 2021 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Jippo Gunawan / D4 Mesin / 1721302031 ) | ( M.Budi Satria Yonda ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |