POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3972
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 07 December 2021 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Operating System (Ruang 283) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 11 December 2021 s/d 16 January 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Zakariya |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Anggota Nama : Muhammad Zakariya NIM: 1956401020 Pembimbing: MAF Pemakaian Alat: 10 MikroTik dan 7 PC Nama : Khairul Gunawan NIM: 1956401015 Pembimbing: MAF Pemakaian Alat: 24 PC (Pengujian) Nama : Azrina Putri NIM: 1956401006 Pembimbing: MAF Pemakaian Alat: 1 PC Nama : Thesa Nabila Balqis NIM: 1956401030 Pembimbing: MAF Pemakaian Alat: 1 PC Note: - Membersihkan Lab setelah digunaan - idak diperkanankan membawa anggota selain nama tercantum di peminjaman |
| Pekanbaru, 07 December 2021 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Zakariya ) | ( Harumin ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |