POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3987
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 11 February 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektro Disain dan Pemrograman (Ruang 218) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 12 February 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Kegiatan Pelatihan CSWA Teknik Mesin |
| Ketua Kegiatan | : | Bagas Raissa Muyasyar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama nama peserta pelatihan sebagai berikut: 1 Alfan Andika Dzikrullah 1921302002 2 Angga Nofarizal 1921302004 3 Aziz Yudhistira Alaudin 1921302006 4 Dodo Hasianto Situmorang 1921302014 5 Galih Pangestu 1921302018 6 Hery Abastia Sembiring 1921302022 7 M. Dimas Tri Mudya 1921302031 8 Muhammad Alhady 1921302039 9 Rendi Ferdian Yoga 1921302045 10 Ricky Narsa Surmana Bangun 1921302046 11 Rizky Saputra 1921302049 12 Aulia Alpendri 1921302005 13 Better Moses 1921302008 14 Dimas Kusuma Pradana 1921302012 15 Fiqri Alfurqon 1921302016 |
| Pekanbaru, 11 February 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Bagas Raissa Muyasyar ) | ( Andi Irwanto ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |