POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #3999
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 20 May 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 May 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 10.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengujian Alat TA |
| Ketua Kegiatan | : | Jepri Simatupang |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Ahmad Yani 2. Jepri Simatupang |
| Pekanbaru, 20 May 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Jepri Simatupang ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |