POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4055
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 July 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 July 2022 s/d 12 August 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengujian dan Pengambilan Data TA |
| Ketua Kegiatan | : | Rico Alfian |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Rico Alfian 2. Ahmad Yani Hendarmawan 3. Jepri Simatupang |
| Pekanbaru, 18 July 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rico Alfian ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |