POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4094
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 02 August 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 22 August 2022 s/d 26 August 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 18.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | ISO 2022 |
| Ketua Kegiatan | : | Bagas Raissa Muyasyar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: Bagas Raissa Muyasyar NIM: 1921302007 Nama Peralatan yang dipinjam: HT Alinco DJ W10 ( SN. A008820 ) HT Alinco DJ W10 ( SN. A015341 ) HT Alinco DJ W10 ( SN. A015337 ) HT Alinco DJ CRX-5 ( SN. A023850 ) HT Alinco DJ CRX-5 ( SN. A025364 ) HT Alinco DJ W10 ( SN. A035746 ) |
| Pekanbaru, 02 August 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Bagas Raissa Muyasyar ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |