POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4123
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 15 August 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 16 August 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang TA |
| Ketua Kegiatan | : | Jepri Simatupang |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Mohd Fahrizal 2. M. Irfan 3. Ahmad Yani Hendarmawan 4. Jepri Simatupang |
| Pekanbaru, 15 August 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Jepri Simatupang ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |