POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4126
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 August 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 August 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang TA |
| Ketua Kegiatan | : | Haryo Tegar Wibisono |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1.Oktavia Pratiwi 1920401029 2. Kelvin Plimenon Barus 1920401019 3. Ahmad Watikpratikya 1920401001 4. Haryo Tegar Wibisono 1920401016 |
| Pekanbaru, 16 August 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Haryo Tegar Wibisono ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |