POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4157
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 30 August 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 September 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PKM Dosen ke SMKN 4 Pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Cyntia Widia Sari |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. Kabel patch cord 4pcs 2. Protector sleeve 30pcs 3. Alcohol swab 1 kotak 4. Fusion splicer 2 pcs 5. Fiber stripper 4 pcs 6. Fiber cleaver 2 pcs 7. Senter optik (vfl) 8. OTDR pcs |
| Pekanbaru, 30 August 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Cyntia Widia Sari ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |