POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4163
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 October 2022 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 05 October 2022 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 10.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Kuliah Pengganti Kelas 3 TET A |
| Ketua Kegiatan | : | Diah Ranny Damaryanti |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama Peminjam: Diah Ranny Damaryanti NIM: 2020301013 Laboratorium digunakan oleh seluruh mahasiswa kelas 3 TET A. |
| Pekanbaru, 05 October 2022 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Diah Ranny Damaryanti ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |