POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4224
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 February 2023 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 March 2023 s/d 07 March 2023 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 19.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Hendi Tri Wijanata |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Hendi Tri Wijanata (Hanya pemakaian lab saja) |
| Pekanbaru, 28 February 2023 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Hendi Tri Wijanata ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |