POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4409
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 25 September 2023 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 26 September 2023 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PKM Dosen |
| Ketua Kegiatan | : | Indah Vusvita Sari |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Indah Vusvita Sari Selasa 26/05/2023 : Peminjaman alat Splicer 2 pcs : SN : 6001102242 , SN: 05702038353 Fiber Stripper 4 pcs Fiber cleaver 4 pcs Visual Fault Locator 4 pcs Optical Power Meter 4 pcs : OPM1205493A, OPM1205498A, OPM1205491A, OPM1205495A Lokasi SMK Taruna Satria (Jl. Delima No.5, Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru) |
| Pekanbaru, 25 September 2023 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Indah Vusvita Sari ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |