POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4509
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 05 March 2024 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Database (Ruang 325) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 09 March 2024 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Workshop UI/UX CTS |
| Ketua Kegiatan | : | Adam Jelani dari G23 TRJT |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Nama panitia yang akan standby di ruangan 325 : 1. Ketua : M. Iqbal 2255301095 TI 2. Anggota : Duta Adiyaksa 2320305014 TL 3. Anggota : Sulthon Abdul Aziz Winsmy 2255301176 TI 4. Anggota : Aisyah Khairani 2255301007 TI 5. Anggota : Muhammad Fadhli Hamdani 2255301110 TI Ketentuan: Tidak ada kegiatan makan dan minum di dalam Lab Bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kerapian lab beserta alat praktikum yang digunakan, sehingga tidak mengganggu perkuliahan dihari berikutnya Selesai berkegiatan Lab dirapikan kembali dan memastikan AC & Listrik sudah dimatikan Pengambilan kunci bisa melalui security rektorat dan dikembalikan kembali ke tempat yg sama ketika selesai |
| Pekanbaru, 05 March 2024 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Adam Jelani dari G23 TRJT ) | ( Ahmad Fauzi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |