POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4519
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 04 April 2024 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 05 April 2024 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 16.00 s/d 19.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Acara Paskah |
| Ketua Kegiatan | : | Paido Gideon Nainggolan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peminjaman HT sebanyak 4 unit (box), silahkan gunakan HT inventaris lemari 1,2,3, dan 4. |
| Pekanbaru, 04 April 2024 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Paido Gideon Nainggolan ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |