POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4676
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 January 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Sistem Manufaktur Industri (Ruang 192) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 17 January 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 09.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Penggunaan lab & Peralantan keperluan MK Elektro Mekanik |
| Ketua Kegiatan | : | Emka Altiu |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Daftar Nama Emka Altiu Yuda Maulana Rahmat Hidayat Rambe Dedi Putra Samuel Zaluku Rahmad Arifin M.Fadli Arianda M. Raihan Aldira Raffly Ramadhan Sandi Pohan Ikhtas Abdul Arrasyid Teguh Franto Diki Angela Elbert Stanley Zaenufri Khaendra putra Andre Adriano Ridho Saputra Fachrur Ramadhan Peralatan PLC 26220000518, 262200003418, 262200002818 Power Supply 203100008809, 264300000303, 203100009309 Note : BREAK PADA JAM ISTIRAHAT (12.00) s.d PROSES UJIAN TEORI SELESAI (15.30) KUNCI DIAMBIL DAN DIKEMBALIKAN KE BAAK Wajib Didampingi oleh dosen atau intruktur mata kuliah Perhatikan Aspek K3 selama kegiatan Isi log book setelah penggunaan peralatan Rapikan dan kembalikan peralatan pada tempatnya |
| Pekanbaru, 16 January 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Emka Altiu ) | ( Salsabilla Syafitri ) | ( _________________________ ) |