POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4792
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 04 June 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Bengkel Elektronika Telekomunikasi (Ruang 233) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 04 June 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | mencetak antena mikrostrip pada pratikum Antena |
| Ketua Kegiatan | : | Andi Irwanto Manik |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Pengguna mesin: Andi Irwanto (AIM) Kebutuhan : mencetak antena mikrostrip pada pratikum Antena (kegiatan penggunaan mesin didampingi oleh USA) Note: Penggunaan mesin harus didampingi oleh staff yang berkompeten mengoperasikan mesin. Memperhatikan aspek K3 saat mengoperasikan mesin. Menggunakan mesin hanya pada jam kerja 07.00-16.00. Mesin dibersihkan kembali setelah selesai digunakan. |
| Pekanbaru, 04 June 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Andi Irwanto Manik ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |