POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4796
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 June 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 10 June 2025 s/d 24 June 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | praktikum Siskom |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Zaki Raditiawan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Penangggungjawab : Muhammad Zaki Raditiawan (2420304019) - 1 TRJT A |
| Pekanbaru, 10 June 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Zaki Raditiawan ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |