POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4800
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 June 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Mesin 3 (Ruang ME. 108) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 11 June 2025 s/d 11 July 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 21.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengerjaan tugas akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Khaidir wal Ikram ( 0823 9156 0716 ) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Een nirmala Laura Ruth Alfionita Khaidir wal Ikram Hanif Permana Gelfi Abdurrahman Arif Alberto Nanda Putra Taufik Lumalo Siregar |
| Pekanbaru, 10 June 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Khaidir wal Ikram ( 0823 9156 0716 ) ) | ( Alfizah ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |