POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4816
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 20 June 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Sistem Manufaktur Industri (Ruang 192) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 23 June 2025 s/d 29 June 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Mengerjakan Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Wadi' M Dzakky |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peminjaman Peralatan Laboratorium Nama : Wadi' M Dzakky 2120305021 Peralatan yang digunakan PLC Twido TWDLCAE40DRF (SN : 21091601125) Analog Expansion Modicon TM2ALM3LT (SN : 00092700239) HMIGTO02310 (SN : 124848L009435) Downloader PLC Note PLP Gunakan peralatan sesuai SOP Peralatan dikembalikan tepat waktu sesuai batas peminjaman |
| Pekanbaru, 20 June 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Wadi' M Dzakky ) | ( Salsabilla Syafitri ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |