POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4853
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 16 July 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Sistem Manufaktur Industri (Ruang 192) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 16 July 2025 s/d 30 July 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 19.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Mengerjakan Tugas Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | Aldi Defito Zhisky |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peminjaman tidak termasuk hari Sabtu dan Minggu Nama : Aldi Defito Zhisky Nim : 2121312005 |
| Pekanbaru, 16 July 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Aldi Defito Zhisky ) | ( Salsabilla Syafitri ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |