POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4859
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 July 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Pneumatik dan Hidrolik (Ruang 191) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 July 2025 s/d 25 July 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 22.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pengambilan Data PA (Proyek Akhir) |
| Ketua Kegiatan | : | Bherry arif sitinjak |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Mahasiswa yang akan memakai raungan dan peralatan: Bherry arif sitinjak (NIM: 2121302012) Willyam palmer silitionga ( NIM: 2121302051) M. Khoiri assidik (NIM : 2121302026) Alat yang digunakan: Kompresor + Air service unit 3/2 push button with spring 2 unit 5/2 double pilot 1 unit Catatan: Mahasiswa yang ada diruangan hanya mahasiwa yang namanya ada pada form ini Mengembalikan alat yang dipinjam ketempat semula dan melaporkan kondisi alat kepada PIC Lab Membersihkan lab setelah menggunakan Lab. Jika ada kelas praktikum/Ujian, pengguna/peminjam diharapkan mengganti jadwal lain. |
| Pekanbaru, 18 July 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Bherry arif sitinjak ) | ( Amirul Huda ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |