POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4864
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 July 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | HALL WSME (Ruang HALL WSME) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 July 2025 s/d 31 July 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 21.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Penujian Data Proyek Akhir |
| Ketua Kegiatan | : | M. Hisyam Rachman Maulana ( 0852 7157 5834 ) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Alvilailatul Hidayat M. Hisyam Rachman Maulana Vicky Fahmi |
| Pekanbaru, 21 July 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M. Hisyam Rachman Maulana ( 0852 7157 5834 ) ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |