POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4874
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 25 July 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektro Disain dan Pemrograman (Ruang 218) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 July 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 10.00 s/d 15.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Praktikum Susulan 1 TET B Matkul Siskom |
| Ketua Kegiatan | : | M. Arif Himawan |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | M. Arif Himawan (2420301028) Praktikum susulan 1 kelas 1 TET B Dosen Pengampu : UKI/MAT NB : Wajib Piket setelah selesai menggunakan laboratorium |
| Pekanbaru, 25 July 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M. Arif Himawan ) | ( Andi Irwanto ) | ( _________________________ ) |