POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4887
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 29 July 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 August 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 18.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | ROBOCAMP 2025 |
| Ketua Kegiatan | : | M. Fariel Vembrigo |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Pelaksana kegiatan: HIMIKA (Himpunan Mahasiswa Teknik Elektronika) Peserta kegiatan: Peserta siswa SMA dari SMAN 7 ( 6 orang), SMAN 16 ( 6 orang), SMAN 9 (6 Orang) Note: Mengikuti tata tertib saat berkegiatan didalam lab Mengikuti SOP Lab Mengisi logbook penggunaan alat (scan QR Code yang tersedia di lab) Merapikan peralatan yang telah digunakan (jika ada) Membersihkan kembali ruangan setelah selesai Mengembalikan kunci lab setelah kegiatan selesai |
| Pekanbaru, 29 July 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M. Fariel Vembrigo ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |