POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4911
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 August 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Studio Multimedia (Ruang 352) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 August 2025 s/d 15 August 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | kegiatan Final MTQ tingkat Politeknik |
| Ketua Kegiatan | : | Wira Indani |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Tim Mahasiswa : Nanda Putra Nassya Adystira Vanesya Wilyan Nuri Fitriyani Puja Erista Ryu Hashi Giggsiany 5 TIM SUPPORT : Wira Indani Pak Noptin Pak Irwan Pak Harumin Pak Satria |
| Pekanbaru, 12 August 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Wira Indani ) | ( Aida Kamila ) | ( _________________________ ) |