POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4915
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 25 August 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 25 August 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 09.00 s/d 11.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | CO matkul Sistem Komunikasi Optik |
| Ketua Kegiatan | : | Rafly ammar Alfarisy |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Rafly ammar Alfarisy (2020301045) Dosen Pengampu : MDO CO matkul Sistem Komunikasi Optik Materi : Pemasangan Konektor, splicing fiber optik, mechanical fiber optik |
| Pekanbaru, 25 August 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rafly ammar Alfarisy ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |