POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4921
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 26 August 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 27 August 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | keperluan acara workshop di 203 |
| Ketua Kegiatan | : | Emansa Hasri Putra |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Emansa Hasri Putra 1 unit mikrotik : SN 717506073E3E/636 |
| Pekanbaru, 26 August 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Emansa Hasri Putra ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |