POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4923
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 27 August 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Laboratorium Digital dan Mikroprosesor (Ruang 190) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 August 2025 s/d 02 September 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembuatan Video Pembelajaran Untuk PKM SMA 9 Pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Retno Tri Wahyuni |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Daftar Nama Mahasiswa : Farhan Akbar Aulia Agustina Ramadhaniah M Rafi Akbar M Vharel Arthamena Catatan PLP : Peminjaman tidak termasuk hari Sabtu dan Minggu Perhatikan aspek K3 serta SOP penggunaan Laboratorium maupun peralatan yang digunakan Pastikan lab dalam keadaan bersih setelah digunakan. Matikan Panel Listrik, Lampu dan AC setelah penggunaan laboratorium. Pastikan Pintu ruangan terkunci saat meninggalkan ruangan |
| Pekanbaru, 27 August 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Retno Tri Wahyuni ) | ( M.Budi Satria Yonda ) | ( _________________________ ) |