POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4924
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 28 August 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Elektronika Digital (Ruang ME. 203) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 02 August 2025 s/d 30 August 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PKM pelatihan robotik guru dan siswa SLB pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Fathurrahman alfadli ( 0812 6886 4098 ) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | PKM dari : Ibu Made Rahmawaty Peserta : Guru² dari SLB pekanbaru |
| Pekanbaru, 28 August 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Fathurrahman alfadli ( 0812 6886 4098 ) ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |