POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4926
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 02 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Media Transmisi (Ruang 235) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 03 September 2025 s/d 05 September 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Edufestia |
| Ketua Kegiatan | : | Novi Reviyanti (2470301015) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Alat yang dipinjam: - HT Kelompok 4 A023850 - HT Kelompok 5 A021618 - HT Kelompok 7 A025364 - HT Kelompok 8 A035213 |
| Pekanbaru, 02 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Novi Reviyanti (2470301015) ) | ( Muhammad Abdi Tombang ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |