POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4928
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | R. Teori ME Lt.1 (Ruang ME. 104) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 03 September 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 09.00 s/d 11.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Sidang Akhir ( ulang ) |
| Ketua Kegiatan | : | indra satria sinaga ( 082284803305 ) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | INDRA SATRIA SINAGA Yoga alif prasetyo Rizki fajri |
| Pekanbaru, 03 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( indra satria sinaga ( 082284803305 ) ) | ( Ilham Jorison ) | ( _________________________ ) |