POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4935
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Kontrol Otomatis (Ruang 193) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 September 2025 s/d 04 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pembelajaran Untuk PKM SMA 9 Pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Farhan Akbar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Penggunaan Laboratorium yang di pinjam ini hanya pada tanggal 13, 20, 27 September dan 4 oktober 2025 dan penggunaan PC pada lab tersebut. Daftar Nama Mahasiswa : Farhan Akbar Aulia Agustina Ramadhaniah M Ravi Akbar M Vharel Arthamena Catatan PLP : Penggunaan Laboratorium diutamakan perkuliahan, sehingga peminjam bersedia pindah ruangan. Perhatikan aspek K3 serta SOP penggunaan Laboratorium maupun peralatan yang digunakan Pastikan lab dalam keadaan bersih setelah digunakan. Matikan Panel Listrik, Lampu dan AC setelah penggunaan laboratorium. Pastikan Pintu ruangan terkunci saat meninggalkan ruangan |
| Pekanbaru, 10 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Farhan Akbar ) | ( Amirul Huda ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |