POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4937
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 September 2025 s/d 04 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 08.00 s/d 15.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | kegiatan pendampingan lomba OPSI SMA Witama Nasional Plus Srikandi |
| Ketua Kegiatan | : | Arief Muhammad |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Tanggal kegiatan: 13, 20, 27 September dan 4 Oktober 2025 Peserta: Prodi TRSE - G24: Arief Muhammad Muhammad Farhan Darmawan Siswa/i SMA Witama Nasional Plus Srikandi |
| Pekanbaru, 12 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Arief Muhammad ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |