POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4938
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 12 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Laboratorium Digital dan Mikroprosesor (Ruang 190) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 13 September 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Pelatihan IOT Pesantren Darussalam Pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Safa Tiara Sutrisno |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Daftar Peserta : Peserta santriwati Pesantren Darussalam : 17 Orang Guru : 2 Orang Panitia : 11 orang mahasiswa TRSE Daftar Peralatan yang digunakan : Komputer : 18 Unit Proyektor Notes: Kunci diambil dan dikembalikan ke security sesuai dengan waktu peminjaman. Perhatikan SOP penggunaan laboratorium dan SOP penggunaan peralatan. Perhatikan Aspek K3 selama berkegiatan. Pastikan Panel Listrik, AC, dan Lampu dimatikan setelah kegiatan dilakasakan. Pastikan ruangan terkunci saat meninggalkan ruangan. |
| Pekanbaru, 12 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Safa Tiara Sutrisno ) | ( M.Budi Satria Yonda ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |