POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4941
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 19 September 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab Podcast (Ruang Podcast) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 27 September 2025 s/d 29 September 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Produksi Video oleh BEM |
| Ketua Kegiatan | : | Aan Bachtiar |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | 1. 2. 3. 4. 5. |
| Pekanbaru, 19 September 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Aan Bachtiar ) | ( Abdi Bhayangkara ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |