POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4942
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 22 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Sistem Manufaktur Industri (Ruang 192) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 04 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Kegiatan PKM Dosen (Pelatihan membuat layout dengan EasyEda) |
| Ketua Kegiatan | : | Jajang Jaenudin S.T., M.T |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Dosen pengampu: Jajang Jaenudin S.T., M.T Tianur M.Eng Peserta : Guru dan siswa SMKN6 Pekanbaru sebanya kurang lebih 10 orang. Catatan PLP : Penggunaan Laboratorium diutamakan perkuliahan, sehingga peminjam bersedia pindah ruangan. Perhatikan aspek K3 serta SOP penggunaan Laboratorium maupun peralatan yang digunakan Pastikan lab dalam keadaan bersih setelah digunakan. Matikan Panel Listrik, Lampu dan AC setelah penggunaan laboratorium. Pastikan Pintu ruangan terkunci saat meninggalkan ruangan |
| Pekanbaru, 22 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Jajang Jaenudin S.T., M.T ) | ( Salsabilla Syafitri ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |