POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4945
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 03 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 03 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | kegiatan pendampingan lomba OPSI SMA Witama Nasional Plus Srikandi |
| Ketua Kegiatan | : | Arief Mufadhol |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Peserta: Prodi TRSE - G24: Arief Mufadhol Muhammad Farhan Darmawan Siswa/i SMA Witama Nasional Plus Srikandi |
| Pekanbaru, 03 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Arief Mufadhol ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |