POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4946
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 10 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Sistem Manufaktur Industri (Ruang 192) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 10 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 10.00 s/d 17.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Persiapan lomba PLC |
| Ketua Kegiatan | : | M Noval Aditya (082329577648) |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Anggota peminjaman lab: 1. Hafizh Ammar Dzaki 2. M Noval Aditya 3.Darmawan Halim Arinosra 4.Rafly Alfarizi 5.Zaqqi Pasha Alfaruqi Catatan PLP : Penggunaan Laboratorium diutamakan perkuliahan, sehingga peminjam bersedia pindah ruangan. Perhatikan aspek K3 serta SOP penggunaan Laboratorium maupun peralatan yang digunakan Pastikan lab dalam keadaan bersih setelah digunakan. Matikan Panel Listrik, Lampu dan AC setelah penggunaan laboratorium. Pastikan Pintu ruangan terkunci saat meninggalkan ruangan |
| Pekanbaru, 10 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( M Noval Aditya (082329577648) ) | ( Salsabilla Syafitri ) | ( _________________________ ) |