POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4949
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 21 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab CAD, CAM, CAE (Ruang 135) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 21 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Lomba PLC |
| Ketua Kegiatan | : | Hafizh Amar Dzaki |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | peminjam : Hafizh Amar Dzaki Note Penggunaan Lab : Peserta ada 4 Orang Cek Kebersihan Lab Stelah Acara Cek Kerapian Lab Dosen penanggung Jawab adalah Bapak MUZ |
| Pekanbaru, 21 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Hafizh Amar Dzaki ) | ( Muhammad Saputra ) | ( _________________________ ) |