POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4950
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 2 (Mendesak / Ujian / Pengganti)
| Tanggal Pengajuan | : | 22 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 1 (Ruang 236) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 22 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 12.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | PKM di Pondok Pesantren Al Ihsan Boarding School Pekanbaru |
| Ketua Kegiatan | : | Muhammad Diono |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Muhammad Diono Nama Alat : Optical Power Meter 1 Unit (SN: OPM1205498A, No.Aset: 203100003612) Tempat : Pondok Pesantren Al Ihsan Boarding School Pekanbaru Waktu : Rabu, 22 Oktober 2025 (07.00 - 12.00 WIB) |
| Pekanbaru, 22 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Muhammad Diono ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | |