POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4953
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 31 October 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Elektronika Dasar (Ruang 224) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 01 October 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 13.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Praktikum Pengganti Rangkaian Listrik |
| Ketua Kegiatan | : | Fatra Satia |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Pengampu Mata kuliah: NHD/FATRA Kegiatan pengganti Mata Kuliah Praktikum RL Kelas: 1 TET B Note: Isi logbook setelah selesai menggunakan alat dg cara scan QR Code yang tersedia didalam lab. Membersihkan kembali ruangan lab Mematikan panel listrik dan AC Mengembalikan kunci lab tepat waktu |
| Pekanbaru, 31 October 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Fatra Satia ) | ( Chitra Annisa Pratiwi ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |