POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4956
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 18 November 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Lab CAD, CAM, CAE (Ruang 135) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 18 November 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 11.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | pembuatan part alat Elektronika Analog |
| Ketua Kegiatan | : | Bahiij Rahadi |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Alat yang dipinjam : 1. 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro s/n : MOMC9900482 Nomor Aset : 0652140000224 Note Penggunaan Lab : Cek Kebersihan Lab Stelah Acara Cek Kerapian Lab Isi LogBook Penggunaan PC dan Lab Penggunaan LAB hanya pada waktu kuliah Penggunaan alat 3D printer  WAJIB di dampingi oleh Dosen/PLP (NHD/MUL) |
| Pekanbaru, 18 November 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Bahiij Rahadi ) | ( Muhammad Saputra ) | ( _________________________ ) |