POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4957
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 1 (Reguler / Praktikum Mandiri)
| Tanggal Pengajuan | : | 19 November 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 19 November 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 10.00 s/d 12.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Belajar untuk responsi drivetest |
| Ketua Kegiatan | : | SUCI AMELIA SAFITRI |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | NIKEN YULISTA MAHARANI SUCI AMELIA SAFITRI Azzura Putri Aisyah Alat : laptop dell (SN:0629140000322) , GPS, dongle , samsung s5 (SN:0661140000225) |
| Pekanbaru, 19 November 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( SUCI AMELIA SAFITRI ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |