POLITEKNIK CALTEX RIAU
BAGIAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Jl. Umban Sari No. 1 Rumbai, Pekanbaru - Riau 28265 | Telp: (0761) 53939
FORMULIR PEMINJAMAN
No: #4960
SURAT PERMOHONAN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Level 3 (Acara Khusus / Kompetisi / Eksternal)
| Tanggal Pengajuan | : | 24 November 2025 |
| Laboratorium & Ruangan | : | Jaringan Telekomunikasi 2 (Ruang 234) |
| Tanggal Pelaksanaan | : | 28 November 2025 s/d 29 November 2025 |
| Waktu / Jam Pelaksanaan | : | Pukul 07.00 s/d 16.00 WIB |
| Keperluan / Nama Kegiatan | : | Lomba Himatel Competition |
| Ketua Kegiatan | : | Rahmat Fadil |
| No. Kontak / HP | : | Hidden |
| Daftar Anggota / Peserta | : | Jumat (17.00 - 20.00) Sabtu ( 06.00 - 16.00) Alat yang digunakan : 15 pc, 15 box mikrotik (lengkap dengan adaptor dan kabel lan) |
| Pekanbaru, 24 November 2025 | ||
| Ketua Kegiatan, | Laboran, | Kepala Laboratorium, |
| ( Rahmat Fadil ) | ( Risky Amelia ) | ( _________________________ ) |
| Mengetahui, | ||
| Ketua Program Studi / Pembina, | Ketua Jurusan, | Pembantu Direktur I, |
| ( _________________________ ) | ( _________________________ ) | ( _________________________ ) |